cytologia – szkolenie dla diagnostów

Szanowni Państwo,

Pragniemy Państwa  poinformować, że  na mocy  podpisanego Porozumienia  między  Centrum Onkologii – Instytutem w Warszawie a Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym  Nr 1 PUM w Szczecinie,  Intensywne Szkolenie Podstawowe dla Diagnostów Laboratoryjnych Realizujących Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy  odbędzie się w Zakładzie Patomorfologii SPSK Nr 1 PUM w Szczecinie, przy ul. Unii Lubelskiej 1, w terminie 16.10 – 27.10.2017r.

Szczegóły dotyczące Szkolenia:

1. Liczba uczestników Szkolenia: 12
2. O przyjęciu na szkolenie decydować będzie kolejność zgłoszeń.
3. Uczestnicy Szkolenia będą mieli zapewnione noclegi, wyżywienie i materiały szkoleniowe.
4. Wypełniony formularz zgłoszeniowy  (patrz: załącznik) uczestnika szkolenia prosimy przesyłać pocztą elektroniczną  od 1.09 do 15.09.2017r. r. na adres:  w.surma@o2.pl
5. O przyjęciu na szkolenie decydować będzie kolejność zgłoszeń.
6. Podpisane oświadczenie uczestnika szkolenia  (patrz: załącznik) prosimy przesyłać pocztą elektroniczną   w postaci skanu na adres:  w.surma@o2.pl lub pocztą.

Po 18.09.2017r. powiadomimy zakwalifikowane osoby o szczegółach dotyczących Szkolenia i zakwaterowania.

1. Informacje dotyczące Szkolenia będą także dostępne na stronie Centralnego Ośrodka Koordynujacego www.profilaktykaraka.coi.waw.pl oraz na stronie Ministerstwa Zdrowia.
2. W sprawach pilnych dotyczących Szkolenia  można się kontaktować telefonicznie z panią Władysławą Surmą: 91 425 3503, a także za pomocą poczty elektronicznej:  w.surma@o2.pl

Prof. Maria Chosia

Zakład Patomorfologii  SPSKNr 1 PUM

POZROZUMIENIE NR   567 /2017

 ZAŁĄCZNIK NR 8

 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

UCZESTNICTWA W INTENSYWNYM SZKOLENIU PODSTAWOWYM DLA            DIAGNOSTÓW  LABORATORYJNYCH  REALIZUJĄCYCH PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

 Szczecin, 16.10-27.10.2017r.

 Formularz proszę wypełnić i wysłać pocztą e-mail na adres: w.surma@ o2.pl

             W formularzu wysłanym pocztą e-mail nie wymaga się pieczątki i podpisu

 

1. Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………..

 

2.Adres miejsca zamieszkania:……………………………………………………………………………………….

 

3.Kontakt telefoniczny:…………………………………………………………………………………………………

 

4.Adres e-mail……………………………………………………………………………………………………………..

 

5.Miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………………

 

7.Imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy patomorfologa sprawującego nadzór merytoryczny w

pracowni cytologicznej………………………………………………………………………………………………………

 

8.Staż pracy w cytodiagnostyce szyjki macicy:…………………………………………………………………….

 

9.Czy pracownia uczestniczy w Programie Profilaktyki Raka Szyjki Macicy…………………………..

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzenia i organizacji szkolenia dla diagnostów laboratoryjnych na podstawie art.23 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz.922).

 Administratorem danych osobowych jest organizator szkolenia.

 

                                      Oświadczenie

             uczestnika szkolenia dla świadczeniodawców Programu profilaktyki raka szyjki macicy.

Ja niżej podpisana(y) oświadczam, iż zostałam(em) poinformowany o konieczności pokrycia kosztów organizacji szkolenia poniesionego przez organizatora ( w przeliczeniu na osobę) na wypadek nieuzasadnionej nieobecności.

Akceptuję powyższy warunek uczestnictwa.

Pisemna rezygnacja uczestnika w terminie krótszym niż 7dni przed planowaną datą rozpoczęcia szkolenia wiąże się z opłatą w wysokości 100% jego ceny.

Koszt organizacji szkolenia rozumiany jako koszt poniesiony przez organizatora w przeliczeniu na 1 osobę.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Programu na podstawie art.23 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002 nr 101, poz.926).

 

……………………………………………………………..

podpis i data

Prosimy o potwierdzenie uczestnictwa w Intensywnym Szkoleniu Podstawowym Dla Diagnostów Laboratoryjnych organizowanym w Szczecinie w terminie  od 16.10.-27.10.2017r.

i odesłanie powyższego oświadczenia w postaci skanu na adres:

Prof. dr hab.med.Maria Chosia

Zakład Patomorfologii PUM

1. Unii Lubelskiej 1

71-252 Szczecin

                                                                                            ……………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                                                        data i podpis