Szkoła Młodych Patologów
Pacjentka lat 40 w ciąży II pierwotnie bliźniaczej, w 36. tygodniu, została przyjęta do oddziału ginekologiczno-położniczego w celu wykonania planowanego cięcia cesarskiego z rozpoznaniem klinicznym obumarcia jednego z bliźniaków na etapie 12. tygodnia ciąży. W obrazie USG uwidoczniono brzeżny fragment tkanek łożyska z cechami zwłóknienia, zinterpretowany jako możliwość pozostałości tkanek obumarłego płodu. W badaniu podmiotowym pacjentka neguje istotne dolegliwości i choroby przewlekłe, w badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń od prawidłowych norm parametrów.
OPIS MAKROSKOPOWY:
Łożysko o wymiarach ok. 16 x 17 x 3 cm z mimośrodkowym przyczepem pępowiny odległym 3 cm od brzegu płyty oraz masie 457 g. Kikut pępowiny barwy beżowej długości ok. 22 cm, budowy trójnaczyniowej i układzie sznurowym ze skrętem lewostronnym, na przekrojach makroskopowo bez istotnych zmian patologicznych. Błony płodowe barwy beżowej, miejscowo zgrubiałe przy brzegu płyty na powierzchni ok. 7 x 8 cm, barwy żółtawej. Miąższ płyty łożyska na przekrojach barwy brunatnej, z obecnym obwodowo opisanym w danych klinicznych fragmentem z cechami włóknienia tkanek w największym wymiarze ok. 8 cm, na przekrojach barwy beżowożółtej.
BADANIE MIKROSKOPOWE:
Pępowina:
Budowy trójnaczyniowej, bez istotnych zmian patologicznych.
Łożysko:
Masa łożyska stosowna do wieku ciążowego, ok. 40. percentyla. Utkanie dojrzałych kosmków łożyskowych morfologicznie odpowiadających 3. trymestrowi ciąży z cechami ogniskowego zwiększenia ilości węzłów syncytialnych. Brzeżnie obecne zwłókniałe tkanki płyty łożyska z widocznymi podkosmówkowo wrośniętymi, martwiczo zmienionymi, resztkowymi tkankami obumarłego płodu, w tym tkanką chrzęstną i mięśniową poprzecznie prążkowaną.
Błony płodowe:
Utkanie błon płodowych bez istotnych zmian patologicznych. W miejscu zgrubienia widoczne podkosmówkowo zautolizowane masy z resztkami komórek o zarysach mas krwotocznych, mogące pochodzić z rejonu pozostałości obumarłego płodu.
Utkanie sąsiadującej części płyty łożyska z obecnością obfitego włóknika okołokosmkowego wraz z martwiczo zmienionymi, zwłókniałymi uwięźniętymi w nim kosmkami, głównie 3. rzędowymi. Ponad to niewielkie ogniska rozrostu trofoblastu pozakosmkowego. Utkanie doczesnej podstawnej bez istotnych zmian patologicznych.
Zespół znikającego bliźniaka (Vanishing twin syndrome, VTS)
Całościowy obraz morfologiczny odpowiada zespołowi znikającego płodu (VTS), tkanki części płyty łożyska należące do obumarłego płodu z obecnością znacznych zmian wtórnych do obumarcia wewnątrzmacicznego; etiologia obumarcia niemożliwa do ustalenia.
Powikłanie, do którego dochodzi z reguły w trakcie I trymestru, najczęściej między 5. a 9. tygodniem, w przebiegu ok. 20-30 % ciąż wielopłodowych, ze znacznie większą częstością w ciążach jednokosmówkowych. W jej przebiegu obumarły płód zostaje całkowicie lub częściowo zresorbowany przez organizm matki. Jeśli nastąpi to w późniejszym okresie, może dojść do zmumifikowania i spłaszczenia płodu z jego przyrośnięciem do błon płodowych lub zachowaniem luzem leżącego w obrębie własnego pęcherza płodowego (płód papirusowaty). Dokładne przyczyny nie są do końca poznane, w ich grono wchodzą letalne wady genetyczne, nieprawidłowości rozwoju łożyska i obecności licznych anastomoz naczyniowych w obrębie pól zaopatrujących poszczególne płody, nieprawidłowy przyczep i wady budowy pępowiny oraz nieprawidłowości implantacji. Często przyczyna w badaniu histopatologicznym jest nie do wykrycia ze względu na zaawansowane zmiany wtórne płyty łożyska do obumarcia wewnątrzmacicznego w postaci rozległego włóknienia miąższu.
Płód papirusowaty; widoczny płód umieszczony w „kieszeni” z własnych błon płodowych. Badanie histopatologiczne potwierdziło łożysko dwukosmówkowe dwuowodniowe (2K2O). Płyta łożyska zwłókniała wtórnie do obumarcia wewnątrzmacicznego. W diagnostyce różnicowej należy wziąć głównie pod uwagę potworniaka podkosmówkowego (subchorionic teratoma), ten jednak ma zwykle postać guzowatej, litej lub lito-torbielowatej zmiany zlokalizowanej między owodnią a kosmówką powierzchni płodowej łożyska, dość często w sąsiedztwie pępowiny. W badaniu mikroskopowym widoczne są zdezorganizowane tkanki pochodzące z 3 listków zarodkowych, bez cech ułożenia osiowego..
