Szanowni Państwo,
Pragniemy Państwa poinformować, że na mocy podpisanego Porozumienia między Centrum Onkologii – Instytutem w Warszawie a Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym Nr 1 PUM w Szczecinie,
Intensywne Szkolenie Podstawowe dla Diagnostów Laboratoryjnych Realizujących Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy odbędzie się w Zakładzie Patomorfologii SPSK Nr 1 PUM w Szczecinie, przy ul. Unii Lubelskiej 1, w terminie
16.10 – 27.10.2017r.
Szczegóły dotyczące Szkolenia:
- Liczba uczestników Szkolenia: 12
- O przyjęciu na szkolenie decydować będzie kolejność zgłoszeń.
- Uczestnicy Szkolenia będą mieli zapewnione noclegi, wyżywienie i materiały szkoleniowe.
- Wypełniony formularz zgłoszeniowy (patrz: załącznik) uczestnika szkolenia prosimy przesyłać pocztą elektroniczną od 1.09 do 15.09.2017r. r. na adres: w.surma@o2.pl
- O przyjęciu na szkolenie decydować będzie kolejność zgłoszeń.
- Podpisane oświadczenie uczestnika szkolenia (patrz: załącznik) prosimy przesyłać pocztą elektroniczną w postaci skanu na adres: w.surma@o2.pl lub pocztą.
Po 18.09.2017r. powiadomimy zakwalifikowane osoby o szczegółach dotyczących Szkolenia i zakwaterowania.
- Informacje dotyczące Szkolenia będą także dostępne na stronie Centralnego Ośrodka Koordynujacego www.profilaktykaraka.coi.waw.pl oraz na stronie Ministerstwa Zdrowia.
- W sprawach pilnych dotyczących Szkolenia można się kontaktować telefonicznie z panią Władysławą Surmą: 91 425 3503, a także za pomocą poczty elektronicznej: w.surma@o2.pl
Prof. Maria Chosia
Zakład Patomorfologii SPSKNr 1 PUM
POZROZUMIENIE NR 567 /2017
ZAŁĄCZNIK NR 8
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
UCZESTNICTWA W INTENSYWNYM SZKOLENIU PODSTAWOWYM DLA DIAGNOSTÓW LABORATORYJNYCH REALIZUJĄCYCH PROGRAM PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY
Szczecin, 16.10-27.10.2017r.
Formularz proszę wypełnić i wysłać pocztą e-mail na adres: w.surma@ o2.pl
W formularzu wysłanym pocztą e-mail nie wymaga się pieczątki i podpisu
- Imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………..
2.Adres miejsca zamieszkania:……………………………………………………………………………………….
3.Kontakt telefoniczny:…………………………………………………………………………………………………
4.Adres e-mail……………………………………………………………………………………………………………..
5.Miejsce pracy……………………………………………………………………………………………………………
7.Imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy patomorfologa sprawującego nadzór merytoryczny w
pracowni cytologicznej………………………………………………………………………………………………………
8.Staż pracy w cytodiagnostyce szyjki macicy:…………………………………………………………………….
9.Czy pracownia uczestniczy w Programie Profilaktyki Raka Szyjki Macicy…………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzenia i organizacji szkolenia dla diagnostów laboratoryjnych na podstawie art.23 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz.922).
Administratorem danych osobowych jest organizator szkolenia.
Oświadczenie
uczestnika szkolenia dla świadczeniodawców Programu profilaktyki raka szyjki macicy.
Ja niżej podpisana(y) oświadczam, iż zostałam(em) poinformowany o konieczności pokrycia kosztów organizacji szkolenia poniesionego przez organizatora ( w przeliczeniu na osobę) na wypadek nieuzasadnionej nieobecności.
Akceptuję powyższy warunek uczestnictwa.
Pisemna rezygnacja uczestnika w terminie krótszym niż 7dni przed planowaną datą rozpoczęcia szkolenia wiąże się z opłatą w wysokości 100% jego ceny.
Koszt organizacji szkolenia rozumiany jako koszt poniesiony przez organizatora w przeliczeniu na 1 osobę.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Programu na podstawie art.23 ust.1 pkt.2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002 nr 101, poz.926).
……………………………………………………………..
podpis i data
Prosimy o potwierdzenie uczestnictwa w Intensywnym Szkoleniu Podstawowym Dla Diagnostów Laboratoryjnych organizowanym w Szczecinie w terminie od 16.10.-27.10.2017r.
i odesłanie powyższego oświadczenia w postaci skanu na adres:
Prof. dr hab.med.Maria Chosia
Zakład Patomorfologii PUM
- Unii Lubelskiej 1
71-252 Szczecin
……………………………………………………………………………………………………………
data i podpis
